受孕与妊娠是一个极其复杂而又协调的生理过程,从受孕到胎儿娩出的漫长时间里,各种内在、外在因素的综合作用时时刻刻在影响着母亲和胎儿。若不利因素占优势,那么正常妊娠将转变成非正常妊娠,随时可能导致一次妊娠的终止。 早孕期先兆流产的症状和处理 医学上我们把妊娠28周以前由于某些原因发生妊娠终止称作流产,孕12周以前终止妊娠称为早期流产,12周到28周终止者称为晚期流产。其中非人为因素导致的流产中,早期流产占到了80%以上,因此处于早孕期的准妈妈们,如果你珍爱这个落户在身体中的小生命,都需要时刻警惕。 先兆流产的表现 孕早期的阴道出血和腹痛恐怕是最让准妈妈们忐忑不安的事情了,可能失掉一个小生命的恐惧会一直相随。因此孕早期的准妈妈们需要注意可能提示流产的一些症状,例如阴道出现少量流血,血量较平常月经量少,颜色为鲜红色或粉红色(血性白带),或暗红血色。 在阴道流血出现数小时或数日时,伴有轻度下腹痛或腰背痛,但没有组织样物从阴道排出。医生们建议一旦出现上述情况,应尽可能到医院进一步明确病因及胎儿的状况。 如果经过医生检查,子宫颈口未开,羊膜囊未破,子宫大小与停经周数相符合;尿妊娠实验仍然是阳性;B超检查胚胎或胎儿是存活的,那么医学上我们称为先兆流产,即经过休息和治疗后,若相关症状消失,则可继续妊娠,若症状进一步加重,则可发展成为流产。 1预防在先 孕早期,胎盘尚未完全形成,胚胎与子宫壁附着不牢固,应注意劳逸结合,保持愉快的情绪。 1 不要做过重的体力劳动,尤其是增加腹压的负重劳动,如提水、搬重物等,也要尽量避免可能导致外伤的危险性动作,如登高、奔跑等。 2 性生活时腹部受到挤压,同时宫颈受到的刺激也会诱发宫缩,所以在怀孕前3个月内应禁止性生活。 3 尽量远离可能有污染的环境。避免接触有害化学物质,如苯、砷、汞、放射线等;少去公共场所,预防疾病感染。一旦患病,及时诊治;减少和电脑、手机等辐射性物体的接触时间。 4 患有结核、贫血、肺炎、甲状腺疾病,以及体质欠佳的女性,容易发生先兆流产,所以在怀孕前应积极治疗原发病,待病愈后再考虑怀孕。 5 有流产史的准妈妈,可于再次妊娠后,在医生指导下服用少量孕激素安胎,子宫颈口松弛的准妈妈可在孕16-18周左右行子宫颈口结扎术,在预产期前去除结扎。 2积极应对 1 卧床休息,减少活动,但并不是24小时都躺在床上不动,甚至连大小便都不敢下床,应解除不必要的顾虑,避免紧张的气氛,适当进行轻微活动。 2 禁止性生活,尽量减少不必要的阴道检查,以免对子宫造成刺激。 3 进食高营养、易消化饮食,以补充足够的营养。多吃新鲜蔬菜、多饮水,保持大便通畅。 4 如情况无明显好转,且有阵发性下腹剧痛,伴出血增多,应保持冷静,立即到医院就诊。恐惧和焦虑只会使症状加重。2017-04-08 戴毓欣 生殖医学空间 多数流产是由于因为胚胎染色体异常的先天异常而引起的自然淘汰过程,从优生的角度来看是一种优胜劣汰的自然选择。 只有在无明显诱因,而仅仅是因为过度疲劳、腹部外伤、腹部手术等引起的先兆流产,只要医生判断胚胎是健康的,就可以保胎;如果因为接触有害物质,如放射线、病毒等,胚胎发育异常约占60%,此时出现先兆流产,不要盲目保胎。 如保胎无望,终止妊娠后,需隔半年至一年后才可受孕。
先兆流产指妊娠28周前,出现少量阴道流血和(或)下腹疼痛,宫口未开,胎膜未破,妊娠物尙未排出,子宫大小与停经周数相符者;早期先兆流产是临床表现常为停经后有早孕反应,以后出现阴道少量流血,或时下时止,或淋漓不断,色红,持续数日或数周,无腹痛或有轻微下腹胀痛,腰痛及下腹坠胀感。[1]一般先兆流产的主要表现为怀孕后,阴道有少量出血,根据流血量和积聚在阴道内的时间的不同,颜色可为鲜红色、粉红色或深褐色。有时伴有轻微下腹痛,胎动有下坠感、腰酸腹胀。如果从民间传统的说法上讲,先兆流产的主要依据就是“见红”。 疾病病因 1.染色体异常 染色体异常是流产的主要原因。染色体异常包括数量异常及结构异常两大类。曾有研究显示,在早期自然流产中有 子宫介绍 50%~60%的妊娠物有染色体异常。夫妇中如有一人染色体异常,它可传至子代,可导致流产或反复流产。 2.母体因素 (1)全身性疾病全身感染时高热可诱发子宫收缩引起流产;某些已知病原体感染如弓形虫、单纯疱疹、人支原体、解脲支原体、巨细胞病毒与流产有关;孕妇心力衰竭、严重贫血、高血压、慢性肾炎及严重营养不良等缺血缺氧性疾病亦可导致流产。 (2)内分泌异常如黄体功能不足、甲状腺功能低下、未控制的糖尿病等。 (3)免疫功能异常。 (4)严重营养缺乏。 (5)不良习惯如吸烟、酗酒、过量饮用咖啡或使用海洛因等毒品。 (6)环境中的不良因素如甲醛、苯、铅等有害化学物质。 (7)子宫缺陷如先天性子宫畸形、子宫黏膜下肌瘤、宫腔粘连等。 (8)创伤如挤压腹部或快速撞击,甚至手术、性交过度等。 (9)情感创伤如过度恐惧、忧伤、愤怒等。 3.男方的菌精症TORCH感染 中医认为本病的发生主要是冲任不固,不能摄血养胎所致。因冲为血海,任主胞胎,冲任之气固,则胎有所载,元有所养,其胎便可正常生长发育。反之,则发生胎漏,胎动不安等病,导致冲任不固的机理,则有气血虚弱、肾虚、血热、外伤等。 (l)气血虚弱:平素体虚,脾胃久虚,中气不足,不能化水谷为精微,上奉于心而生血;或久病,大病之后,身体虚弱,气虚不足以载胎,血虚不足以养胎元,因而导致胎动不安或胎漏等症。 (2)肾虚:先天肾气不足,或孕后无节房事,或坠胎小产数伤肾气,肾虚则冲任不固,胎失所系,因而导致胎动不安或滑胎。 (3)血热:孕后阴血下聚血海以养胎气,则阳气偏盛;或孕后得热病,热邪内盛,下扰血海,迫血妄行,损伤胎气而致胎漏,胎动不安。 (4)外伤:跌仆闪挫,或劳力过度,损伤气血、影响冲任,以致不能养胎、载胎而发生胎动不安。 临床症状 1. 停经 大部分自然流产患者均有明显停经史。 2. 阴道出血和腹痛 首先出现的症状往往是阴道出血,一般出血量少,常为暗红色,或为血性白带,但历时有时可达4~5天至一周以上。在流血出现后数小时至数周,可伴有轻度下腹痛或腰背痛,在妊娠12周以后,患者有时可感到阵发性腹痛。 妇科查体可见宫颈口未开,无妊娠物排出,子宫大小与停经时间相符。 并发症 一、大失血 有时难免流产或不全流产可造成严重大失血,甚至休克。所以应积极处理。各种措施可同时进行。静脉或肌注催产素或垂体后叶素10U。争取给病人输血。在没有血库的条件下,可动员医务人员或其家属献血。确实一时得不到血,也可暂时静脉滴注右旋糖酐。与此同时给予刮宫,在取出胎胚组织后,出血往往停止,即使在有感染存在的情况下也应将大块的胚胎组织取出。随后还应积极创造条件予以输血。 二、感染 各型流产皆可合并感染,发生在不全流产者较多。感染常发生于用未经严密消毒的器械施行流产手术;器械损伤宫颈;或宫腔原有感染病灶,手术流产或自然流产后可引起感染扩散。此外,流产后(自然或人工流产)不注意卫生、过早性交等均可引起感染。感染性的病原菌常为多种细菌,厌氧及需氧菌混合感染,近年来各家报道以厌氧菌占大多数可达60~80%。感染可局限于子宫腔内,亦可蔓延至子宫周围,形成输卵管炎、输卵管卵巢炎、盆腔结缔组织炎甚至超越生殖器官而形成腹膜炎、败血症。患者发冷发热、腹痛、阴道流血,有时有恶臭分泌物,子宫及附件压痛,子宫复旧不好,白细胞增多等炎症表现。严重者可发生感染性休克。可做血、宫颈或宫腔分泌物涂片、培养(需氧菌及厌氧菌)。B超检查子宫腔有无组织残留。 疾病诊断 先兆流产 根据病史、临床表现即可诊断,有时需结合妇科检查、B超、血hCG等查体或辅助检查才能明确诊断,并进行流产类型的分类。 对早期妊娠特别是停经时间不久的先兆流产主要是观察继续妊娠的可能性。主要的辅助诊断方法是B超及血hCG水平的检测。正常早期妊娠时血hCG水平有倍增时间,可连续测定血hCG以了解胎儿情况。如每48小时,血hCG水平升高不到65%,则可能提示妊娠预后不良。同时B超的连续监测也有重要意义,如仅见胎囊而迟迟不见胎儿或有胎儿而迟迟不见胎心出现,均可能提示预后不良。 1.妊娠早期阴道有少量出血,有轻微阵发性宫缩。子宫颈口未扩张,子宫大小与停经月数相符。 2.妊娠试验阳性。 3.超声检查有胎心搏动、胎囊及胎动。 4.估计流产预后的方法: ①阴道细胞涂片中,如角化细胞超过30%,预后多不良。 ②早期妊娠测基础体温: 有流产先兆而体温不下降者预后良好,基础体温降低者预后不良。 ③人绒毛膜促性腺激素(HCG)测定: 如绒毛膜促性腺激素水平日趋下降者预后不良。 疾病治疗 健康怀孕 对先兆流产的治疗除卧床休息、严禁性生活外,应对患者营造一个有利于心情稳定、解除紧张气氛的环境,对曾经有流产史者,应给予更多的精神支持。如孕妇孕激素水平低,可用孕激素支持治疗。 1.计划外妊娠或估计预后不良者,及早行人工流产术。 2.符合计划生育者,如超声检查或HCG连续测定均提示胎儿存活,应给予保胎。 (1)卧床休息,禁止性交,避免不必要的盆腔检查。 (2)镇静剂苯巴比妥0.03g,口服,3/d或安定5mg 2~3/d。 (3)黄体酮10~20mg 1/d,肌内注射,症状消失后5~7d停用。 (4)维生素E 20mg,3/d。 (5)中草药以补气养血止血,固肾安胎为原则。 3.上述治疗有效者,2个月内避免性交和体力劳动,治疗无效则应终止妊娠。 预后预防 若阴道流血停止、腹痛消失、B超证实胚胎存活,可继续妊娠。若临床症状加重,B超发现胚胎发育不良,血hCG持续不升或下降,表明流产不可避免,应终止妊娠。孕早期应注意休息、避免过度劳累,孕期的前三个月应避免同房,尽量避免接触有毒有害物理化学物质,以期避免先兆流产的发生。 康复保健 保健措施 怀孕前3个月属不稳定期,胎盘功能要到3个月左右才会健全。因此,怀孕前期的胎盘功能尚未完整,卵巢功能也不完全,黄体素因而分泌不足,而黄体素就是所谓的安胎激素,在安胎激素不足的情况下,怀孕前3个月处于不稳定期。此外,前3个月是胎儿神经大脑管线发展的重要时期,准妈妈也必须特别留意,以免妨碍胎儿的中枢神经发展,以下4点则为怀孕前期需注意的大原则: 一、注意劳累 一般希望怀孕前3个月的准妈妈活动量不要太大,因可能引起先兆性流产,若是出现阴道出血、肚子闷痛等情况,即为先兆性流产的警讯,需尽快就医诊断。另外,出现这样的情况则可能过于劳累或是活动量过大,准妈妈也需多卧床休息。 二、使用药物 怀孕前3个月是胎儿中枢神经发展的关键期,因此,使用药物要特别小心,看病时要告知医生已怀孕。 三、避免放射 怀孕前3个月的活动以尽量不影响胎儿神经系统发育为主,因此,若是不得已需要照X光,也必须请医生以最低剂量 照射,也要记得以防护罩覆盖肚子。 四、均衡饮食 怀孕期间需均衡的摄取六大类食物,若是准妈妈有贫血现象,可经医生诊断再另外补充铁剂,而怀孕前三个月因激素改变,孕吐现象严重,可服用维他命B6来减缓孕吐的现象。 护理要点 怀孕忌咖啡 先兆流产的处理原则是以安胎为主,但由于受精卵异常是流产常见的主要原因,勉强安胎往往会造成畸胎儿或缺陷儿,从优生角度出发,如一般治疗无效,应提倡中止妊娠。 1.对病人做好宣传教育工作,说明流产的可能原因,解除不必要的顾虑和紧张情绪。说明必要的妇科检查对胎儿无害。 2.注意休息,但不必绝对卧床。有出血时应臣卧床休息。 3.注意阴道出血量和性质,随时观察排出液中是否有组织物。必要时保留会阴垫(24小时)供医生观察。根据出血量及腹痛情况随时了解先兆流产的发展。 4.减少刺激,禁止性交,避免不必要的妇科检查。 5.如下腹阵痛加剧,而出血量不多,应区别是否有其他并发症,并及时报告医生。 6.如有组织物排出或出血量增加,应随带排出组织物去医院就诊。 7.遇有阵发性下腹剧痛伴出血增多,应即了医院就诊。 相关饮食 先兆性流产后患者的身体比较虚弱,需要多注意休养,饮食上也要注意以温补和易于消化为主,可以多吃些含有丰富蛋白质和维生素的食物,例如,鸡蛋、牛奶、排骨、鸡、鱼等 。下面为大家介绍几种适合流产后吃的食物。 合理饮食 1、荔枝大枣汤:干荔枝、干大枣各7枚。共加水煎服,每日1剂。具有补血生津作用。适用于妇女贫血及流产后体虚的调养。 2、豆浆大米粥:豆浆2碗,大米50克,白糖适量。将大米淘洗净,以豆浆煮米作粥,熟后加糖调服。每日早空腹服食。具有调和脾胃、清热润燥作用。适用于人流后体虚的调养。 3、乳鸽枸杞汤:乳鸽1只,枸杞30克,盐少许。将乳鸽去毛及内脏杂物,洗净,放入锅内加水与枸杞共炖,熟时加盐少许。吃肉饮汤,每日2次。具有益气、补血、理虚作用。适用于人流后体虚及病后气虚、体倦乏力、表虚自汗等症。 4、鸡蛋枣汤:鸡蛋2个,红枣10个,红糖适量。锅内放水煮沸后打入鸡蛋卧煮,水再沸下红枣及红糖,文火煮20分钟即可。具有补中益气和养血作用。适用于贫血及病后、产后气血不足的调养。 5、糖饯红枣:干红枣50克,花生米100克,红糖50克。将干红枣洗净后用温水浸泡,花生米略煮,去皮备用。枣与花生米同入小铝锅内,加水适量,以文火煮30分钟,捞出花生米,加红糖,待红糖溶化收汁即成。具有养血、理虚作用。适用于流产后贫血或血象偏低等。 安全提示 一、注意事项: 1.患有肺结核、贫血、肺炎、甲状腺等疾病者,以及体质欠佳的妇女,容易发生胎漏、胎动不安故在怀孕前应积极疗原发病,待病愈后再考虑怀孕生子。 2.为了使肾气充足、气血旺盛,除了注意营养外还可以有意识地多吃一些补肾健脾的食品,如芡实、鸡盹、海菜等。 3.不吃辛辣、动物血及热性食物,包括蒜、姜、胡椒、咖喱、肉桂、酒、咖啡、桃等。此外寒性食物,如田螺、河蚌、蟹等也不宜多吃。 4.多吃新鲜蔬菜,多饮水,保持大便通畅,如大便干燥难解,每天早晚备服蜂蜜1匙,以润肠通便。 5.在休养期,积极参加太极拳等温柔的运动以增强体质。一旦阴道有见红症状,应冷静处理。恐惧和焦虑会使血清中产生泰霍洛明这种物质,促使子宫肌肉痉挛,使症状加重。所以,此时孕妇应卧床休息,保持心清平静,并严禁房事。 6.孕妇及家属要密切观察阴道出血的量、色及血块的大小,若出血量加大,腹痛阵阵加剧,保胎无望,应及时到医院终止妊娠。 中医药保胎 二、先兆性流产怎么保胎 1.生活规律:起居以平和为上,既不可太逸(如过于贪睡),亦不可太劳如提掣重物或攀高履险等。逸则气滞,导致难产;劳则气衰,导致伤胎流产。因此,孕妇一定要养成良好的生活习惯,作息要有规律,最好每日保证睡够8小时,并适当活动。这样,才能使自己有充沛的体力和精力来应对孕期的各种情况。另外,孕妇衣着应宽大,腰带不宜束紧,平时应穿平底鞋。要养成定时排便的习惯,还要适当多吃富含纤维素的食物,以保持大便通畅。大便秘结时,避免用泻药。 2.合理饮食:孕妇要注意选食富含各种维生素及微量元素、易于消化的食品,如各种蔬菜、水果、豆类、蛋类、肉类等。胃肠虚寒者,慎服性味寒凉的食品,如绿豆、白木耳、莲子等;体质阴虚火旺者,慎服雄鸡、牛肉、狗肉、鲤鱼等易使人上火的食品。民间有不少食疗方对预防习惯性流产和先兆流产很有效果,这里向大家介绍两则:①莲子、桂圆肉各50克,文火煲汤,加山药粉100克煮粥。怀孕后即开始食用,每日1次。此方适宜于阴道出血、小腹坠痛、腰腿酸软、苔白舌淡、有习惯性流产史者。②南瓜蒂3个,莲蓬蒂6个,共焙黄为末,分3次米汤送服,1日服完。此方适宜于妊娠数月后胎动腹痛、阴道出血、面赤口干、五心烦热、小便短赤的血热型先兆性流产者。 3.注意个人卫生:孕妇应勤洗澡、勤换内衣,但不宜盆浴、游泳,沐浴时注意不要着凉。要特别注意阴部清洁,可每晚用洁净温水清洗外阴部,以防止病菌感染。 4.保持心情舒畅:研究认为,一部分自然流产是因为孕妇中枢神经兴奋所致。因此,孕妇要注意调节自己的情绪,尽量保持心情舒畅,避免各种不良刺激,消除紧张、烦闷、恐惧心理,尤其不能大喜大悲大怒大忧,否则对胎儿的生长发育是非常不利的。 5.定期做产前检查:孕妇在妊娠中期就应开始定期进行产前检查,以便及时发现和处理妊娠中的异常情况,确保胎儿健康发育。 6.慎房事:对有自然流产史的孕妇来说,妊娠3个月以内、7个月以后应避免房事,习惯性流产者此期应严禁房事。
常常听女性朋友说子宫内膜薄,月经少、怀孕困难或者怀孕了容易流产。何谓内膜薄?其实就是薄型子宫内膜(thin endometrium),是指子宫内膜厚度低于能够获得妊娠的阈厚度。 正常子宫内膜受卵巢性激素调控,其厚度、形态、代谢、及生殖内分泌功能呈周期性变化。在每个有排卵的月经周期中,子宫内膜仅在极短的敏感期允许胚泡植入。通过对子宫内膜组织形态学研究发现胚泡植入的敏感期在排卵后的7~9d,即月经周期的21~23d,此期为种植窗期。 在种植窗期,子宫内膜容受胚胎的能力称为子宫内膜容受性,子宫内膜容受性与临床妊娠成功率呈正相关。子宫内膜是胚胎发育的基础,一定厚度的子宫内膜是胚胎种植的必备条件,子宫内膜过薄,可以导致妊娠率下降甚至不孕。 薄型子宫内膜诊断标准 目前尚无薄型子宫内膜统一诊断标准,但多数学者认为,在人类辅助生殖技术( assisted reproduction technique,ART)中人绒毛膜促性腺激素(hCG)日或给予体支持当天,超声下子宫内膜厚度<7 mm或8 mm即可认为是薄型子宫内膜。 这类患者往往对药物呈低反应或无反应状态。其病理生理特征为:腺上皮生长缓慢、子宫动脉血流阻力高、血管发育不良及血管内皮生长因子(VEGF)低表达。 薄型子宫内膜产生原因 薄型子宫内膜病因不仅涉及宫腔操作和感染史,而且涉及内分泌、年龄、药物等因素。 1.宫腔手术史及生殖器结核 反复的宫腔内操作损伤子宫内膜,严重者致内膜修复障碍常导致子宫内膜菲薄或宫腔粘连。B 超下表现为子宫内膜菲薄,内膜连续性中断,宫腔内局部积液等; 宫腔镜下可见宫腔呈不同程度的狭小、变浅,呈桶状或针孔状,宫腔内广泛瘢痕及肌性粘连索形成,子宫内膜菲薄或无,大部分宫腔粘连封闭。 中重度宫腔粘连的患者子宫内膜基底层破坏较严重,我课题组于电镜下观察宫腔粘连子宫内膜,发现其间质内微血管的闭锁及腺细胞线粒体脊的改变,子宫内膜及腺体的再生能力低下且子宫内膜的容受性差。 另外,子宫内膜结核导致损伤子宫内膜使内膜纤维瘢痕形成及修复障碍,影响妊娠也是临床常见的子宫内膜薄的原因。 2.年龄 年龄因素除影响卵子质量,也是ART 周期中子宫内膜薄的一个重要独立影响因素,内膜厚度与年龄因素呈负相关。 研究发现RT周期中年龄<26 岁组患者平均内膜厚度11.9±2.5mm,而年龄>40岁组平均子宫内膜厚度相对较薄(9.6±2.4mm),且在>35 岁组中发现随着子宫内膜增厚临床妊娠率提高,而<35 岁组中并无此相关性,因此强调“内膜年龄”的概念( age of the endometrium)。 3.ART相关药物及促排卵方案 氯米芬是多囊卵巢综合征诱发排卵的一线用药,但由于其对雌激素的拮抗作用和相对较长的半衰期,常致促排卵周期中子宫内膜偏薄的问题。 氯米芬使子宫内膜上的雌激素受体(ER) 减少,从而降低子宫内膜的厚度。研究发现促排卵方案也是影响子宫内膜厚度的因素,短方案中子宫内膜最薄,其次为拮抗剂方案,长方案中子宫内膜最厚。有研究认为,拮抗剂可能影响细胞的有丝分裂而不利于内膜的增殖。 因此,建议对于子宫内膜菲薄或子宫内膜反应欠佳病史的患者的再次促排卵周期中,需综合考虑方案的选择,争取新鲜周期移植。 4.不明原因薄型子宫内膜 临床上相当一部分患者表现为不明原因子宫内膜反应不良,其宫腔镜检查宫腔形态正常,无瘢痕粘连及结核病变病灶,仅表现为内膜菲薄,部分患者甚至既往并无宫腔内操作史。 研究表明子宫内膜血流减少及基因多态性是不明原因子宫内膜薄的因素。 薄型子宫内膜临床改善措施 (一)病因治疗 对宫腔粘连、子宫内膜结核等导致内膜薄者,首先予解除病因治疗。随着宫腔镜技术的发展,宫腔镜下宫腔粘连切除术成为治疗宫腔粘连的标准方法,术后应用大剂量雌激素周期治疗来预防粘连复发,周期性雌激素可刺激子宫内膜的生长,加速裸露区上皮化,使之不相互重新粘连有利于新生内膜的生长,以达到改善月经情况及促内膜修复的效果。 通过抗结核治疗联合宫腔镜瘢痕粘连电切术治疗内膜结核致内膜受损者,可基本恢复宫腔正常形态并增加子宫内膜厚度,有利于进一步助孕措施的进行。但由于子宫内膜基底层受损严重,内膜再生能力差,其预后往往欠佳。中重度宫腔粘连电切术后辅助戊酸雌二醇( 补佳乐) 及黄体酮序贯治疗。 (二)药物治疗 1.雌激素及人工替代周期 研究发现,E2水平在<3660 pmol /L 范围内与子宫内膜厚度呈正相关,而当E2>3660 pmol /L 时雌激素水平对内膜厚度无影响。 研究提示,在控制性超促排卵周期中应用戊酸雌二醇后,子宫内膜厚度明显增加,由6.7 mm 增至8.6mm,同时其妊娠率也明显增加。 但是雌激素对内膜生长中的作用尚存在争议,另外,雌激素的剂型及用量方案也尚无统一的规范,临床需结合患者的具体情况及临床治疗经验综合考虑。 2.低剂量阿司匹林低剂量 阿司匹林能有效抑制血小板TXA2 的合成,而不影响血管壁PGI2 的合成,使TXA2 /PGI2 平衡趋向于PGI2 占优势,从而抑制血小板活性,促进子宫内膜血管生成及容受性相关因子的表达,改善薄型子宫内膜容受性、增加胚胎种植率。 据观察,在枸橼酸氯米芬周期中,从月经第1 日开始应用低剂量阿司匹林( 100 mg) 的患者,其子宫内膜形态呈明显三线征,且具有较高的妊娠率。但目前对低剂量阿司匹林可以提高妊娠率的观点仍存在争议,但对使用大剂量雌激素治疗的患者,因考虑雌激素对血流的影响,联合应用阿司匹林减少血栓的风险是有所裨益的。 3.己酮可可碱联合维生素E 己酮可可碱为非特异性外周血管扩张药,其代谢产物具有改善血液黏度和改善微循环作用,可改善红细胞变形能力并抑制中性细胞黏附与激活,增加局部血流。 维生素E 具有促进女性雌激素分泌功能,还是一种很重要的血管扩张剂,具有抗氧化保护机体细胞免受自由基的毒害等作用。 4.枸橼酸西地那非 sildenafil为5-磷酸二酯酶抑制剂,通过释放生物活性物质———一氧化氮( NO) 舒张血管平滑肌,达到扩张血管的目的,从而有助于改善局部微循环。 5.颗粒细胞集落刺激因子 颗粒细胞集落刺激因子( granulocyte colony-stimulating factor,G-CSF) 是重要的促细胞增殖及定向分化的细胞因子,人子宫内膜上存在G-CSF 及其受体,并随月经周期变化。 月经周期中子宫内膜间质的炎性细胞的数量及密度呈周期性变化,通过合成相关细胞因子、水解酶而参与子宫内膜的修复和生长。巨噬细胞等炎性细胞做为化学趋化因子诱导白细胞进入内膜间质中,协助内膜血管的形成。 6.生长激素 生长激素( growth hormone,GH) 为脑垂体远侧部腺垂体合成并分泌的单链蛋白质类激素,通过与其受体或诱导胰岛素样生长因子1(insulin-like facter,IGF-1)。 7.促性腺激素释放激素激动剂(GnRHa)黄体支持 近年来有报道黄体期添加GnRHa可以提高子宫内膜厚度,其直接作用于子宫内膜的GnRH受体,促使血清中黄体生成激素(LH)水平升高,刺激内分泌及旁分泌产生种植所需的血管源性生长因子、细胞因子及黏附因子。 8.中药 据中医理论,女性月经及生殖有赖于“肾-天葵-冲任-胞宫”之间的相互调节与平衡,与西医的“丘脑-垂体-卵巢-子宫轴”相呼应。肾主生殖,主藏精。肾精亏损、血虚及精血亏虚、气滞血瘀等均可导致薄型子宫内膜的发生,但主要以肾虚为主要表现,故以补肾活血为首要任务。 由此提出:活血补肾助孕汤、补肾调经汤、增膜汤、补肾养血汤、固肾逐瘀汤、复方丹参颗粒等多种方剂。目前中药对顽固性薄型子宫内膜的治疗已显示出越来越大的优势。 (三)其他治疗 1.子宫-输卵管碘油造影(HSG) HSG可有效改善子宫内膜厚度,其机制可能与下列因素有关:造影剂对子宫腔机械冲洗及分离宫腔粘连的作用;泛影葡胺造影剂中的碘对局部有杀菌、促进炎症吸收作用,从而促进内膜增厚。 2.神经肌肉电刺激和生物反馈疗法(neuromuscular electrical stimulation and biofeedback therapy) NMES生物电刺激脉冲可改善盆腔局部环境及循环,目前已广泛应用于妇科疾病中,如特发性慢性盆腔、痛经等,并取得良好的临床预后。 3.干细胞治疗 近期相关研究人类子宫内膜中存在上皮干细胞及间充质干细胞,为干细胞治疗提供前期依据。 4.子宫内膜微创术(endometrium biopsy) 机械性创伤可刺激子宫内膜炎症反应和免疫反应,分泌一系列细胞因子、生长因子和趋化因子等,参与组织重塑和血管形成。同时,还可促进子宫内膜螺旋小动脉生成和子宫内膜血管化,促进上皮和基质细胞增生与分化。 综上所述,ART期中子宫内膜薄、子宫内膜反应不良需结合患者年龄、促排卵方案及完善宫腔镜检查排除宫腔粘连等综合考虑,其临床处理可考虑在大剂量雌激素治疗的基础上结合其他相关改善局部微循环药物联合用药。 但薄型子宫内膜的相关问题及临床处理疗效仍欠满意,单纯子宫内膜薄、子宫内膜反应不良的机制及其临床方案的优化等相关问题仍需要进一步的深入探讨,以期更好地改善ART周期中内膜反应不良的状态、提高临床妊娠率。
我叫“宫颈癌”,前世今生远没有“三生三世,十里桃花”那样诗情画意,悱恻缠绵,它是大名鼎鼎的“HPV”炮弹一枚——人类乳头状瘤病毒。这个家族庞大,按致病能力来分,既有巨无霸式的高危型(HPV16、18等),也有小矮子样的低危型(HPV6、11等)。但是只有巨无霸能将我拐带进入人体,进行破坏活动。可以说,如果没有HPV高危型的感染,宫颈癌就不会缠上你。 如果你身强体健、免疫力很强,我和您的相遇就像熙熙攘攘人群中“惊鸿一瞥”一样、永世不再相见。当然,如果“吸烟、性生活过早(
胚胎停育病因复杂,包括染色体因素、内分泌因素、感染因素、免疫因素、环境因素、环境因素以及孕妇高龄等,此外,仍 50% 的胚胎停育原因不明。 作者 | 陈晓琳 来源 | 医学界妇产科频道 最近一段时间,经常碰到胚胎停育的患者。 医生,好好的,为啥突然间就胚胎停育了呢? 医生,要怎么处理? 医生,以后可以预防胚胎停育吗? 那么,到底什么是胚胎停育,原因是什么,怎么诊断和处理胚胎停育呢? 一 何谓胚胎停育? 胚胎停育是指?妊娠早?期胚胎发育自然终止、胚胎丢失的病理过程,其妊娠结局通常为稽留流产和不全流产。超声学检查表现为子宫增大多发无回声光点或光团、无妊娠囊、孕囊不完整、无胚胎组织或无胎心、胎动[1]。 二 为什么会出现胚胎停育? 胚胎停育病因复杂,包括染色体因素、内分泌因素、感染因素、免疫因素、环境因素、环境因素以及孕妇高龄等,此外,仍 50% 的胚胎停育原因不明。 1、染色体因素: 孕早期染色体异常是引起胚胎停止发育的主要原因已得到公认 [2],夫妻任一方染色体异常均可导致下一代遗传物质改变 [3,4]。染色体异常可分为染色体的数目异常和结构异常,其中数目异常多见,尤以非整倍体的发生最多见,常见于多倍体、三倍体、单倍体及三体型等,最常见为 16 三体异常与 21 三体异常 [5]。胎儿染色体异常见为常染色体三体异常。 2、感染因素 感染因素包括阴道内致病菌感染、病毒感染等。妊娠期妇女内分泌水平发生一定的改变,使机体免疫力降低对病原体的防御能力减弱,免疫缺陷为其感染的主要原因。阴道内致病菌感染包括支原体、沙眼衣原体、阴道加德纳菌及某些厌氧菌 [6]。其中最主要为支原体,支原体感染可以经胎盘垂直传播至宫腔或孕妇下生殖道感染上行感染扩散至宫腔,引起宫腔内感染,导致流产、胎儿宫内发育迟缓、胎膜早破以及胎死宫内等后果。有研究表明 :生殖道支原体与衣原体感染均与胚胎停育有关,如为两者混合感染则发生胚胎停育风险更大 [7]。病毒感染包括 :风疹病毒、巨细胞病毒、微小病毒、单纯疱疹病毒、肝炎病毒等。近年来有研究表明,人免疫缺陷病毒(HIV) 、人乳头瘤状病毒(HPV)亦与胚胎停育有关 [8,9],故孕前病毒感染的筛查对于预防胚胎停育有意义。 3、内分泌因素 国内调查发现,内分泌异常占胚胎停止发育相关发病因素之首[10],其中较为常见的的有孕酮异常,甲状腺抗体阳性、雄激素过多。 3.1孕酮异常 孕酮为维持早期妊娠的重要激素,早孕期黄体分泌足够数量的孕酮,是受精卵着床的必备条件,孕酮可降低子宫平滑肌的兴奋性及其对缩宫素的敏感性,抑制子宫收缩,维持正常胚胎发育 [11] 。近年来有研究提出 :当早孕期妇女出现腹痛及阴道出血时,单查孕酮可预测妊娠结局。孕酮值为 15-25 μg/L 时,其妊娠结局可发展为宫内妊娠,但出现早期先兆流产几率较大 ;孕酮值小于 15μg/L 时,其妊娠结局多为异位妊娠或稽留流产 ;孕酮值大于 25μg/L 时,其妊娠结局多为宫内正常妊娠 [12]。 3.2甲状腺抗体阳性 有研究表明 [13] :甲状腺功能正常的早孕期妇女如果其甲状腺抗体(ATA)阳性(包括抗甲状腺过氧化物酶抗体(TPOAb)或甲状腺球蛋白抗体(TgAb)阳性) ,会增加胚胎停育发生的风险。 3.3 雄激素过多 增高的雄激素与子宫内膜上的雄激素受体结合,导致雌激素拮抗,除了与子宫内膜上自身受体结合,还和雌激素受体结合,影响了子宫内膜的增生及黄体期子宫内膜的分泌,损害了子宫内膜的生长,从而影响胚胎着床而导致胚胎停止发育的发生[14]。 4、免疫因素 受精卵在母体的种植可认为是一种半同种移植现象,胚胎着床时,母体的免疫细胞在母胎交界面聚集,胚胎和母体之间通过复杂的免疫机制,使母体免疫细胞对胚胎产生免疫耐受,发挥对妊娠的免疫调节作用,避免发生排斥反应 [15-16]。免疫因素主要包括 :人类白细胞抗原(HLA) ,血型抗体不合、滋养细胞膜抗原、封闭抗体、抗生殖免疫抗体及细胞因子等。 5、母体因素及环境因素 其中包括先天性子宫发育不全、子宫肌瘤、子宫内膜异位症、不良生活习惯以及孕期用药等。尚有大量文献报道孕妇肥胖 [17]、 孕早期负面情绪 [18] 以及孕期使用手机、电脑、及长期暴露于电磁辐射中 [19] ,可能是胚胎停育发生的危险因素。孕妇孕早期使用某些药如:非甾体类抗炎药、抗凝药等也可导致胚胎停育致流产 [20]。 三 胚胎停育应如何诊断? 胚胎停止发育可在宫内2-3周无症状无体征,甚至B超检查也无影响改变[21] 。通常来说,胚胎停育一段时间后会出现妊娠反应消失、下腹痛、阴道出血,这是机体将把停育的胚胎排出来的信号!所以B超诊断尤为重要。 在胚胎早期观察卵黄囊比较重要,卵黄囊为胚囊中内细胞团首先分化的结构。以后发育成胚胎, 卵黄囊的存在即提示胚胎的存在,在孕5 -7周时比胎芽和心搏更易显示 。《实用妇产科超声诊断学》认为首次 B 超和必要时二次 B 超诊断胚胎停止发育的标准较为实用[22] 。 首次 B 超诊断标准: ①胎囊 ≥25mm;无卵黄囊和心搏;②胎囊 ≥28mm 未见胎芽;③顶臀径>8mm 无心搏;④妊娠5-5+6周,,胎囊 >15mm ,阴道 B 超未见卵黄囊和心管搏动。 需2次 B 超诊断标准: ①首次 B 超胎囊 20-24mm 见卵黄囊 , 未见胎芽或未见卵黄囊和胎芽 , 2 次 B 超仍为原结果;②首次 B 超顶臀径 ≤7mm , 无心搏 , 2 次 B 超仍为原结果;③孕龄 >6 周 , 胎囊
瘢痕子宫是什么? 瘢痕子宫的确切定义是指当子宫内膜、肌层和浆膜子宫壁全层,或仅有子宫肌层和(或)浆膜层,或因子宫内膜和(或)肌层因各种原因造成创伤,日后形成瘢痕者。不能简单地认为剖宫产、较大的子宫肌瘤剔除术、明显的子宫切开等日后形成的瘢痕才是瘢痕子宫。 造成瘢痕子宫的原因都有哪些? 造成瘢痕子宫的原因包括:剖宫取胎和剖宫产术、子宫肌瘤剔除术、妊娠滋养细胞肿瘤、子宫肌层病灶剔除术、绒癌子宫病灶自发破裂和病灶去除和修补术、附件切除术(输卵管与子宫连接处因手术电凝等相关操作形成瘢痕)、子宫畸形矫正术、妇科肿瘤放射治疗器械损伤(子宫腔内放疗时探针、宫腔内放置放射源)、减胎术、人工流产或取环术或诊刮术导致的子宫穿孔形成瘢痕、外伤或异物穿透子宫腔。 瘢痕子宫对妊娠的有什么影响? 瘢痕子宫由于破坏了子宫本身解剖的完整性,有了薄弱点。再次妊娠时发生子宫破裂的风险增加,直接威胁母儿生命。除此之外,孕早期瘢痕妊娠及中晚期胎盘并发症如前置胎盘、胎盘植入和胎盘早剥的发生率显著增加,胎盘功能障碍导致胎儿窘迫和产前死产的发生风险亦增加。 瘢痕子宫什么时候在受孕适合呢? 剖宫产术后2~3年是子宫瘢痕肌肉化的程度达最佳状态。此后,瘢痕肌肉化的程度越来越差,并随术后再孕时间的延长而逐渐退化,瘢痕肌肉组织也明显失去弹性。故剖宫产术后2~3年是子宫切口愈合的最佳时期,也是医学指征上再次妊娠的较适宜时机。子宫肌瘤剔除术后患者至少避孕半年再妊娠为宜,具体上限时间不详。 瘢痕子宫孕期有哪些注意事项? 瘢痕子宫的患者应该警惕子宫切口处的妊娠即瘢痕部位妊娠,瘢痕妊娠临床表现缺乏特异性,诊断较困难,是严重危害孕妇生命的严重并发症。因此,瘢痕子宫妇女一旦停经,应立即到医院就诊,以确定是否怀孕,超声排查瘢痕妊娠。在孕22~25周进行系统B超检查时就应明确胎盘位置及其与瘢痕的关系,对可疑患者应于孕28~30周复查胎盘位置,超声多普勒检查是否有胎盘植入,必要时行MRI检查进一步明确诊断,并注意无痛性阴道流血情况。从孕34周开始,应每周进行B超监测子宫下段的肌层变化,怀孕38周的时候就要住院监测子宫下段肌层厚度的变化。孕晚期要防止腹部受挤压,乘车、走路等要避开人群的拥挤,家务劳动要适当,睡眠应仰卧或侧卧,性生活应有节制,避免腹部受到撞击。 前次剖宫产后本次可以顺产吗? 美国妇产科学会研究发现,子宫下段横切口经阴道试产时子宫破裂率为0.1%~1.5%。因此,终止妊娠前,全面评估孕妇具体情况,在产科具备急诊手术条件、产科医生全程监护情形下,部分瘢痕子宫再次妊娠是有可能经阴道分娩的。不过,阴道试产的指征相当严格,且必须要有孕妇及家属的强烈意愿及相当强大的风险承受能力。 前次剖宫产后经阴道试产适应证: ①孕妇无阴道分娩禁忌证; ② 前次剖宫产非古典式或 T 形切口,B超子宫下段切口延续性好, 无缺损; ③ 仅有一次子宫下段横切口剖宫产史; ④ 前次剖宫产距此次分娩间隔 2 年以上, 前次剖宫产指征在此次妊娠中已不存在; ⑤ 无子宫破裂史; ⑥ 孕妇年龄<35岁,胎儿体质量估计<3 500g; ⑦ 医院有足够的条件开展急诊手术; ⑧孕妇充分了解经阴道试产的优点及风险,坚决要求试产,并谅解一切因试产导致的风险。 剖宫产后再次妊娠阴道分娩的禁忌证 前次剖宫产的子宫切口为宫体纵形或者是 T 型切口,有子宫破裂史,有不能经阴道分娩的内科或产科并发症,不具备急诊剖宫产的能力,两次子宫瘢痕而没有阴道分娩史,家属拒绝经阴道试产。 子宫肌瘤剔除术后再次妊娠分娩方式? 子宫肌瘤剔除术后的妇女妊娠后可发生宫缩乏力致产程延长、产后出血和子宫破裂等风险, 但此类瘢痕子宫并非剖宫产的绝对指征,对于肌瘤直径大于6 cm、剔除过程中穿透子宫内膜的瘢痕子宫应放宽剖宫产指征。